In rilievo: a cura de "Il Pensiero Scientifico Editore"
28/05/2008La medicina prima e dopo la EBMGordon Guyatt
McMaster University, Canada
(concesso da IL PENSIERO SCIENTIFICO EDITORE)
La medicina prima e dopo la EBM: quali sono le differenze?
La differenza maggiore sta nel modo in cui utilizziamo ed esaminiamo le evidenze. Nella conferenza che ho da poco tenuto ho preso come esempio il fatto che disponevamo di evidenze per la terapia trombolitica, nella terapia antiaggregante successiva all’infarto del miocardio. Se fossero state valutate correttamente le evidenze derivanti da una dozzina di trial e 6000 pazienti, le prove erano chiare: la terapia trombolitica riduceva il rischio d’infarto all’incirca del 25%. Tuttavia, le persone, le condizioni generali e, in particolare, gli esperti non sapevano come processare le evidenze in modo appropriato, e il risultato è che sono serviti altri dieci anni e altri 40.000 pazienti arruolati nelle sperimentazioni prima che gli esperti fossero finalmente persuasi.
Ci dà qualche esempio che riguarda la sua esperienza personale?
Ho fornito un ulteriore esempio durante la conferenza di quando 30 anni fa, durante il tirocinio presso un’unità coronaria, somministravo un agente antiaritmico per arrestare le aritmie nei pazienti con infarto del miocardio. Lo somministravo regolarmente ai miei pazienti, come mi era stato detto di fare. Di fatto, le evidenze dalle sperimentazioni randomizzate – le prove di maggiore qualità – avevano sistematicamente suggerito che arrecasse danno e molti studi lungo i 20 anni successivi hanno continuato a evidenziare danno e abbiamo continuato a farlo; alla fine i medici hanno smesso di somministrarlo.
Non c’erano mai state prove a sostegno da trial randomizzati, che avessero un razionale biologico. Così siamo passati dalla fiducia in una giustificazione biologica alle sperimentazioni randomizzate e a fare affidamento su questi. Sono fermamente convinto - e credo sia accaduto di certo - che siamo diventati molto più scettici.
Un ulteriore esempio illuminante?
Un'altra storia esemplificativa è quella della terapia ormonale sostitutiva. Gran parte della gente sa che per 10 anni gli esperti andavano raccomandando la terapia ormonale sostitutiva per ridurre il rischio cardiovascolare nelle donne in post-menopausa. Ne emerso che [tale indicazione] era basata su studi osservazionali dove si seguivano donne trattate con terapia e donne che non lo erano. Tali studi sembrava rilevassero una riduzione della mortalità cardiovascolare, ma ora sappiamo che i trial randomizzati – in cui i soggetti sono assegnati attraverso un processo e che immagino avvenga attraverso il lancio di una monetina per ricevere o non ricevere il trattamento – forniscono evidenze di gran lunga più forti.
Quando questi studi sono stati effettuati, la terapia ormonale sostitutiva non ha prodotto alcun effetto o ha forse aumentato il rischio cardiovascolare e abbiamo continuato a somministrarla alle donne in post-menopausa; gli esperti, quindi, hanno fornito raccomandazioni forti alla somministrazione sulla base di tali prove inadeguate.
E’ venuto fuori che le donne che assumevano la terapia ormonale sostitutiva in questi studi osservazionali stavano meglio in termini di rischio cardiovascolare. Ma questo non aveva nulla a che vedere con la terapia ormonale sostitutiva: le donne che la assumevano avevano uno status socio-economico più elevato e, probabilmente, si erano occupate della loro salute in altri modi che sono stati determinanti e che, nei fatti, spiegavano i benefici.
La questione principale che credo illustrano queste storie di salute è il modo in cui gestiamo le evidenze, il modo in cui 'processiamo' le evidenze, e la maniera in cui cambiamo posizione e le interpretiamo in termini di guida per la pratica clinica.
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